Reforma del sistema sanitario (2): Nuevas propuestas

En 2009, casi veinte años después del Informe Abril, de la reforma truncada, la pregunta permanece en el aire: ¿Es posible rescatarlo y mejorarlo? Porque las propuestas de reforma del sistema sanitario se suceden. Se sigue hablando de la necesidad de transformación radical del sector público de salud, en un país poco dado a cambios bruscos, insistiéndose en la necesidad de un equilibrio entre la financiación y las prestaciones, además de replantearse el copago en época de crisis y los seguros complementarios. Vemos que se vuelve a entrar en terrenos pantanosos.

Parece como si retornásemos una y otra vez a lo mismo, andando de puntillas y sin llegar jamás a decisiones firmes, permaneciendo enredados en disputas y paralizados en desacuerdos, sostenidos en la nada. Pero cada vez son más las voces partidarias del necesario cambio, de la reforma que garantice el futuro de la Sanidad Pública, la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, la protección adecuada de los habitantes de la Hispania. A pesar de que se nos ha vendido –y se sigue vendiendo– el actual sistema hispano como ejemplar, pleno de bondades, universalizado y de fácil acceso para propios y extraños.

Sin embargo, el reciente estudio Euro Health Consumer Index, EHCI de 2009 sitúa la sanidad española en la posición vigésimo primera de Europa, entre 33 países. El orden de clasificación de sistemas sanitarios europeos (página 15) en este estudio es el siguiente: 1º)Holanda, 2º)Dinamarca, 3º)Islandia, 4º)Austria, 5º)Suiza, 6º)Alemania, 7º)Francia, 8º)Suecia, 9º)Luxemburgo, 10º)Noruega, 11º)Bélgica, 12º)Finlandia, 13º)Irlanda, 14º)Reino Unido, 15º)Italia… 21º)España… 33º)Bulgaria. Este resultado fue recogido en la revista Jano. Saliendo al paso de este resultado desfavorable, el Ministerio de Sanidad (y Política Social) criticó la metodología y el planteamiento. Y en consecuencia, uno se pregunta: ¿El estudio es metodológicamente correcto? ¿Los resultados son fiables? ¿La clasificación es justa? No sé. Hemos alcanzado el plausible logro de la universalización asistencial, a la que ahora aspira la reforma sanitaria norteamericana promovida por Barack Obama, pero tenemos indicadores de calidad bajo mínimos.

Centrándonos en la reforma de la Atención Primaria de 1984, después de 25 años hallamos un modelo envejecido y obsoleto. Va a comenzar el 2010, un año redondo, propicio para iniciar un cambio que, con fidelidad a la historia, habrá de tardar muchos años en desarrollarse. Dejad que sueñe unos instantes… Al fin un modelo racional y satisfactorio, en el que no tiene sentido el gerencialismo y la fiscalización continua, en el que salen ganando todos, médicos y pacientes; que dice hasta nunca a la burocracia desquiciante y a la estupidez circundante, que deja autonomía al médico, que valora la dedicación, la entrega y el buen hacer... Dejo de soñar, bajo a la tierra y me pregunto si es posible aquí un cambio general de rumbo, en un sistema fragmentado y donde la cuestión sanitaria nunca va sola (sanidad + consumo / política social). ¿Hay dejar que las cosas rueden y conformarnos con lo que tenemos? ¿O hemos de decir ¡basta!, para no seguir lamentándonos de lo que pudo ser y no fue?

Reforma del sistema sanitario (1): La reforma truncada

En 1991 se publicó un informe con 64 recomendaciones para nuestra Sanidad, conocido como “Informe Abril”, en referencia al emitido por una comisión presidida por Fernando Abril Martorell. La iniciativa había sido del doctor Carlos Revilla, diputado del Centro Democrático y Social (CDS), quien el año anterior presentó una proposición no de ley en el Congreso de los Diputados en la que proponía la creación de una comisión encargada de revisar el Sistema Nacional de Salud (SNS), alegando entre otros motivos las crecientes tensiones económicas derivadas del imparable aumento de los gastos sanitarios. El Partido Socialista Obrero Español (PSOE) dio luz verde a este planteamiento, que no hacía sino seguir la ya iniciada revisión de diferentes sistemas sanitarios europeos (Holanda, Suecia y otros) y no europeos (Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelanda...), cuyo punto de partida era Gran Bretaña con el “Informe Griffiths” de 1983.

Pero el Informe Abril, que incidía en la gestión, la organización y la financiación, sin afectar teóricamente al núcleo básico de equidad y solidaridad, fue “una reforma truncada". Fue criticado desde diferentes flancos, políticos, sindicales y sociales, siendo finalmente rechazado, quizás porque las miradas se centrasen en las tres recomendaciones más polémicas: pago por los pensionistas del 40% del coste de los medicamentos, participación del usuario en otros costes y delimitación de las prestaciones; sin reparar en la justa propuesta de subir las pensiones según el gasto personal. Abril Martorell no ocultó su decepción; afirmó que el informe iba en contra de la gratuidad por deformar conductas y comportamientos (ver “Uso y abuso de los servicios sanitarios”), pues lo que no cuesta no se valora; la prensa recogió una frase concluyente: "Nadie se atreve a lidiar el toro de la Sanidad".

El informe señalaba defectos del sistema sanitario: carencia de visión global, coartación de la libertad de elección de los usuarios, falta de información al paciente, incapacidad de encauzar las relaciones de personal sanitario y de motivarlo, responsabilidades gestoras diluidas o anuladas por el excesivo centralismo y rigidez del sistema, orientación del sistema alejada del empleo óptimo de los recursos humanos y materiales... Los redactores se decantaban por los sistemas francés y alemán de seguridad social, más precisos en la corrección de déficit presupuestarios anuales. Sin embargo los puntos divulgados fueron los referentes a copago o tasas moderadoras, callándose la contrapartida de subir las pensiones.

Respecto a la Reforma de la Atención Primaria de 1984, dicen las voces más críticas que se optó por el modelo soviético en vez del británico u occidental, impulsado en 1983 por el referido Informe Griffiths. Que en lugar de un modelo pragmático, eficaz y flexible, se prefirió otro de burocracia-estructura-orden-jefes y totalitarismo, dentro de la complejidad propiciada por las peculiaridades autonómicas.

(Continuará en la siguiente entrega)

Alcance de la información

Dice el editorial de un periódico comarcal que es dudosa la fiabilidad de la información, y que es comprensible que muchos no lean más que publicaciones deportivas (que puede que tampoco sean fiables). El editorialista sospecha de informaciones ajenas (no de las propias), que se rigen por intereses particulares, que carecen de veracidad, que desinforman, que manipulan, haciendo cambiar la opinión pública de un extremo a otro. Se pregunta si los dueños de las empresas informativas estarían dispuestos a una información objetiva, honesta y transparente. ¡Ingenuidad!

Obviando la desinformación, de poco vale que lleguen los mensajes a sus destinatarios si no saben interpretarlos. Poco importa que las frases salgan bien elaboradas si no se acierta a valorar su contenido, que las ideas fluyan libres si la información no alcanza su objetivo. La gente puede dejarse humillar por una inacabable lengua infame o matar por una supuesta mala palabra; bloqueo o susceptibilidad, según el caso. Nadamos en un mar de contradicciones, sometidos a vaivenes del ánimo: ahora todo satisface y en otro momento nada llena.

¡Prevengámonos de la manipulación de la información y de su mala interpretación!

Frank Sinatra, una voz americana

Dejando aparte su condición de actor y su azarosa vida, Frank Sinatra (1915-1998) es ante todo un extraordinario intérprete de la canción popular y uno de los mejores cantantes de la historia del Jazz, hasta el punto de llegar a ser conocido como “La Voz”. De su larga carrera artística, la etapa de los años 50, en la que realizó grabaciones para el sello “Capitol”, es considerada la de mayor altura artística, alcanzando una gran técnica vocal y un dominio del fraseo jazzístico, en su tesitura de barítono.

En 1939 fue vocalista de la orquesta de Harry James, quien le enseñó a expresar emoción al cantar, y en el periodo 1940-1942 de la orquesta de Tommy Dorsey, quien le enseñó a frasear las canciones. De 1943 a 1952 grabó para el sello “Columbia”, arropado por orquestas en las que los violines adquirían protagonismo, diferentes a las de baile precedentes, en las que los instrumentos de viento predominaban, y contando con la colaboración del arreglista Axel Stordahl. De 1953 a 1961 depuró su característico estilo, adquirió un proverbial sentido del ritmo y realizó sus más apreciadas grabaciones, para el sello “Capitol”, favorecido por arreglistas tan buenos como Nelson Riddle.

Posteriormente a esta etapa formó su propia compañía discográfica, “Reprise”, y se mantuvo como “superviviente” de la canción popular norteamericana en un periodo de expansión del rock and roll. Aún con las dificultades de las transiciones y mudanzas en las modas, Frank Sinatra realizó colaboraciones con Count Basie y Duke Ellington, dos gigantes del Jazz, así como con Antonio Carlos Jobim, uno de los padres de la bossa nova.

Importantes canciones fueron registradas por “La Voz”: In the Wee Small Hours of the Morning, All of Me, Witchcraft, Autumn in New York, Only the lonely, I've got you under my skin, You make me feel so young, Strangers in the night… En todas ellas queda patente la calidad interpretativa de un perfeccionista sensible. Además, dicen que el “álbum”, concebido como un grupo unitario de canciones, nació con In the Wee Small Hours (1955). Si dejamos a un lado los tópicos que impiden justas valoraciones, comprobaremos la gran solidez de la figura artística de Frank Sinatra.

***

Enlaces de interés:

Web oficial de Frank Sinatra
Frank Sinatra: Biografía por William Ruhlmann (en inglés)
Frank Sinatra: biografía y discografía
Frank Sinatra: datos biográficos y referencias discográficas
Frank Sinatra: diez discos para el décimo aniversario de su muerte

Un documental que sintetiza la historia de Frank Sinatra (en inglés):

Otros videos de interés:
“Imagination”, del album Frank Sinatra & The Tommy Dorsey Orchestra (1940-1942)
“In the Wee Small Hours of the Morning”, del álbum In the Wee Small Hours (1955)
“I've Got You Under My Skin”, del album Songs For Swingin' Lovers (1956)
“Only The Lonely”, del álbum del mismo título (1958)

La música del cuerpo

por José Garzón

I

Se llamaba Ramón Mendoza Llanes, pero nadie sabía su nombre. Todos le conocían por “Jerezano Malo”, el mejor cantaor flamenco desde la muerte de Camarón (…) Desde hacía tiempo sentía molestias digestivas (…) y decidió ir al médico en busca de soluciones. Así es que, con su mujer, sus ocho hijos artistas o toreros, y demás familia, como era costumbre en los de su raza, se presentó en mi consulta (…) comencé la exploración (…) Es una hernia inguinal y es la que provoca sus molestias digestivas porque impide el movimiento normal de su intestino, contesté, científicamente. No, doctor, eso no es una hernia. ¿Cómo? Contesté, perplejo. Es el duende. Mi duende, respondió orgulloso (…) El duende no se tocaba ni aunque le aseguraran que iba a morir nada más cerrar la puerta de la consulta (…)

Pasaron dos años desde aquella visita. Y una mañana, mientras me desayunaba, leí en el periódico que el “Jerezano Malo” había muerto en el hospital la noche anterior, horas después de realizar, en el Teatro Real de la ciudad, el mejor concierto que se recordaba de un cantaor en toda la historia del flamenco. Rápidamente llamé al compañero que había estado de guardia y supe que la causa de la muerte fue una peritonitis complicada. Cuentan que, mientras le trasladaban en la ambulancia al hospital, musitaba: hasta aquí me ha traído mi duende. Por favor, no me lo toquen.

II

Desde ese día cambió, en algún modo, mi forma de entender la ciencia médica. Gracias a las lecciones de Ramón, comprendí que cada parte del cuerpo se corresponde con un tipo de música. Y después de complicados razonamientos, actualizando mi acervo musical para ponerlo en relación con mis conocimientos de medicina he llegado a, cuando menos, curiosas conclusiones: cuando pienso en una úlcera de estómago, me vienen a la memoria los acordes del bandoneón de Piazzola o la singular voz del “Polaco” Goyeneche o de Adriana Varela, porque el tango se toca, se canta y se siente con el estómago. Si, por el contrario, hablamos del corazón, nada mejor que una buena selección de boleros que den sentido a los latidos del músculo. Y qué decir del hígado, cómo no pensar en Chavela Vargas, por aquello de que las rancheras están impregnadas de buen tequila mexicano. Cuando se me presenta un caso relacionado con el cerebro, necesito el pulso firme y el ánimo tranquilo y, entonces, nada mejor que Vivaldi o Mozart, Schubert o Chopin. Porque la ópera la reservo para que me inspire aire y potencia en las consultas de pulmón. Si estoy de guardia siempre tengo preparada una buena cinta de Led Zeppelin o la Creedence, porque su rock es el mejor en casos de urgencia, cuando hay que mantener alta la tensión del médico para actuar con determinación. He hablado con compañeros oftalmólogos y, después de superar su incredulidad y sorpresa ante mis preguntas, han reconocido que admiran la música y la voz de Dulce Pontes, Madredeus o Amalia Rodrigues. Porque el fado es, sin duda, la música que está más cerca de las lágrimas. Y por último, siempre que ante mí tengo una consulta digestiva, cuando con mis manos exploro el vientre del paciente, quiero tener al lado la voz rasgada y profunda de mi amigo “el malo”, porque decía que el flamenco se cantaba con las entrañas y porque yo, como él, creo firmemente en la música del cuerpo.

***

Este artículo fue publicado, en dos partes, por José Garzón en el blog Saludyotrascosasdecomer, dentro de su serie “Historias del fonendoscopio”. Sorprendido ante esta original variante de la musicoterapia, me pareció interesante incluirla en mi serie de música y salud. Le pedí permiso a su autor para editar su artículo en esta bitácora y, amablemente, me lo concedió. De la primera parte publico aquí algunos extractos para dar sentido al inicio de la segunda, que he reproducido íntegra. Música anatómica urbana, tradicional y clásica que, verdaderamente, es cerebral o encefálica, porque en lo alto está la sensibilidad al ritmo (cerebro básico: tronco cerebral y sistema reticular), a la melodía (cerebro emocional: cuerpo calloso y sistema límbico) y a la armonía (cerebro cortical o racional: hemisferios cerebrales). Una música para cada momento y lugar, para cada órgano, para cada víscera. Una gozada musical.

Discordia y desconfianza

Es lamentable ver el continuo desacuerdo, compañeros de trabajo que disienten, vecinos que discrepan, familiares que divergen o amigos en discordia. Y no por romper la monotonía o matar el tedio, ni por dar ánimo a los días, ni mucho menos por seguir el dicho discutible de que quien bien te quiere te hará llorar. Son dolorosas las peleas entre hermanos, dañinos los conflictos laborales, insufribles las reuniones de comunidad. Se hace difícil la humana convivencia y es preciso hacer una llamada a la concordia, a la armonía, a la paz social. ¡Vivamos y dejemos vivir!

Es lastimoso comprobar la creciente desconfianza, de los iguales, de los jefes, de los consumidores, de los vendedores, de los letrados, de los sanitarios, de los enseñantes, de los políticos. Crees en alguien y en seguida dejas de creer cuando te sientes traicionado. Compruebas que los amigos verdaderos escasean como los diamantes. Hasta supones que de ti también desconfían los demás. En tal desconfianza, sufres, y dándole vueltas a todo, llegas a recelar de tu sombra. ¿Y si te engañan los sentidos? ¿Y si los otros buscan tu bien? ¿Y si los demás se sacrifican en pos de tu felicidad?... No te obsesiones. ¡Ríete de la estupidez del mundo y disfruta!

Financiación sanitaria (bis)

En busca de respuestas, enuncio nuevamente tres preguntas sobre la financiación sanitaria en Hispania:

1. ¿Por qué se continúan financiando fármacos prescindibles, inútiles o de dudosa eficacia?

2. ¿Por qué no se financia de modo integral la atención a la salud bucodental?

3. ¿Por qué no puede desgravarse el gasto particular en lo sanitariamente necesario pero sin financiación pública (salud bucodental, lentes correctoras, etc.)?

¿Eh?

Conciencia de muerte y malas noticias en medicina

No todas las personas viven sabiendo –o temiendo– que pueden morir en cualquier momento. Todos los humanos proyectamos una trayectoria de futuro dentro de lo que podemos llamar trayectoria potencial de muerte; prevemos un lapso de tiempo en cuyo contexto ideamos actividades y planificamos nuestra vida. Conforme nuestra existencia avanza, la primera disminuye y el horizonte de la segunda se avecina.

Nuestra vida va transcurriendo de manera más o menos sonriente, conscientes en mayor o menor grado de que algún día dejaremos de existir. Y de repente, alertados por un aldabonazo, encontramos de frente la crisis: la toma de conciencia de la muerte. Por una enfermedad o un accidente nuestra hipotética trayectoria cambia de golpe, convirtiéndose en trayectoria real de muerte.

___Trayectoria potencial de muerte__X __Trayectoria real de muerte______

Crisis
toma de conciencia

En la práctica médica, la crisis de toma de conciencia suele coincidir con el momento de comunicarle al paciente un diagnóstico o un pronóstico desfavorables. En no pocas ocasiones aparece con el evento de un accidente grave. En una sociedad en la que juventud, salud y riqueza ocupan los lugares de honor, es evidente el impacto que ese momento produce. Definitivamente, uno es consciente de la temporalidad y siente la proximidad de su final. Salvo que permanezca feliz en la ignorancia, desconocedor de la amenaza.


Por eso se ha discutido sobre la cuestión de las malas noticias en medicina: ¿es mejor callar y ocultar una enfermedad grave? Varios estudios confirman el hecho de que se hace más daño callando (o mintiendo) que comunicando la verdad al paciente. Puede condicionarnos el temor a una mala reacción de afectado y a sentirnos culpables, pero esto no debiera bloquearnos. Si el enfermo llora, el médico no debe sentirse culpable; es más tiene derecho a jactarse de la confianza depositada por su paciente. Además, por muy grave que sea su proceso, no hemos de quitarle la esperanza, teniendo en cuenta que el enfermo sufre en el curso de su dolencia una alternancia cíclica de esperanza y desesperanza.

Con todo, hay dos posiciones. Una mantiene que comunicar el diagnóstico y pronóstico de una enfermedad es una inútil crueldad. Otra defiende una relación basada en la franqueza y la confianza. La primera postura está reforzada a veces por la familia que, en una conspiración de silencio, intenta auto-protegerse y proteger al paciente, evitándole malestar y sufrimiento y previniendo un intento de autolisis, si bien la segunda no parece entrañar el teórico peligro. Soy de los que piensa que debemos individualizar cada caso; no habiendo verdades absolutas, habrá que tomar en consideración la personalidad del enfermo y las circunstancias. Y ante todo es preciso habilidad y tacto al comunicar una mala noticia.

***

Fuente de inspiración:
Gómez Sancho M. Cómo dar malas noticias en medicina. Ed. Grupo Aula Médica: Madrid, 1996.

Toma de decisiones en Atención Primaria

Sabemos que en la toma de decisiones médicas influyen condicionantes propios (conocimientos, barreras del terapeuta, asertividad…), del paciente (creencias, comprensión, barreras físico-psíquicas…) y del medio (espacio, insonorización, agenda…). De manera que la entrevista clínica pocas veces se produce en buenas condiciones, y no digamos en Atención Primaria, con el factor añadido de la presión asistencial desmedida. El médico más capaz, más seguro, más empático y más hábil comunicador, puede verse desbordado, mentalmente descentrado o incluso bloqueado, convertido transitoriamente en un ignorante, un inseguro… y un irracional. Seguramente hará sobre-diagnósticos, establecerá terapias inadecuadas o derivará injustificadamente, espoleado por un lícito mecanismo defensivo.

En su función de agente educativo, el médico se ve igualmente limitado, y cada vez más, por la escasa disponibilidad temporal y por perniciosas influencias externas (intereses ajenos, medios, publicidad engañosa…). La autonomía del paciente permanece como un concepto teórico discordante con la cruda realidad. Los servicios de atención al paciente funcionan como meras “oficinas de reclamaciones”, en las que no se dan respuesta a los problemas importantes ni se procura la mejora de la calidad asistencial. Por supuesto que el médico general/de familia es clave, como elemento integrador que ve al paciente en su conjunto, a un individuo que sufre y que no siempre puede ser etiquetado de enfermo.

Al final, el paciente es una víctima social, un esclavo de los “chequeos” fomentados de manera interesada. El exceso de información conlleva inevitablemente confusión e incertidumbre, que a su vez producen miedo irracional y, en consecuencia, exceso de demanda ansiosa. Se constata en una Atención Primaria cada vez más saturada. Por eso el médico de cabecera tiene, día a día, mayores dificultades para la toma de decisiones.

***

Exceso de información, confusión e incertidumbre, miedo irracional y exceso de demanda ansiosa, es lo que está pasando con la pandemia de gripe A (H1N1)v. La llamada urgente a la racionalidad no puede hallar eco en una sociedad poco educada como la hispana, y no sólo sanitariamente. En la coyuntura gripal, sólo cabe establecer medidas de choque muy concretas y, a medio o largo plazo, esforzarse en modificar inadecuados comportamientos.

Nota.- He realizado estas consideraciones tras la lectura del resumen "de autor" (Juan Gérvas) del tercer Seminario de Innovación en Atención Primaria 2009:
Irracionalidad en la toma de decisión diagnóstica en Atención Primaria

Sueños de director

El movimiento de brazos del director, conduciendo a la orquestra desde un sereno adagio a un excitante allegro con fuoco, le fascinaba; en el derecho la batuta, controlando el tempo, el ritmo, los matices... y con el izquierdo marcando las entradas de los instrumentos y el sentimiento inspirado en la partitura. Movimientos continuados: arriba, abajo, a los lados, ondeando, caracoleando... Los gestos de algunos directores eran comedidos, contenidos, discretos, pausados, incluso soporíferos; otros llegaban a ser, independientemente de la música, un espectáculo visual, contorsionándose y brincando en el podio. Delante del espejo, Nicolás intentaba imitarlos e imaginaba la respuesta de los profesores…

Este era el sueño sinfónico de uno de mis personajes de ficción: alcanzar el dominio de la batuta, llegar a ser un gran director de orquesta. Un sueño compartido, porque también yo imaginé ser Wilhelm Furtwängler, Arturo Toscanini, Otto Klemperer, Fritz Reiner, Bruno Walter, George Szell, Erich Kleiber, Pierre Monteux, Charles Munch, Ernest Ansermet, Eugen Jochum, Rudolf Kempe, Karel Ančerl, Vaclav Talich, Antal Dorati, Rafael Kubelik, Ferenc Fricsay, Jascha Horenstein, Thomas Beecham, John Barbirolli, Carlo Maria Giulini, Herbert Von Karajan, Leonard Bernstein, Carlos Kleiber, Eugeni Mravinsky, Evgeni Svetlanov, Ataúlfo Argenta, André Previn, Lorin Maazel, Claudio Abbado, Zubin Metha, Bernard Haitink…

Veamos la enloquecida dirección de la obertura Guillermo Tell, de Rossini, por el maestro Mickey Mouse: